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Réforme de la complémentaire santé : attention à l'expression des garanties.

november 2015

A l’aube de la réforme de la généralisation de la complémentaire santé, histoire d’éviter quelques mauvaises surprises de dernière minute, il est bon de s’arrêter sur l’expression des garanties stipulées dans l’accord de branche et/ou entreprise.

La date du 1er janvier 2016 approche à grands pas sur le front de la réforme de la généralisation de la complémentaire santé : vacances hivernales décomptées, il reste désormais à peine un mois aux différents acteurs en jeu pour être parfaitement prêt à supporter cette échéance.

Le temps des branches étant (quasiment) conclu sur ce front, c’est au tour des entreprises de s’activer dans cette ultime ligne droite pour les dernières encore en réflexion ou cours de mise en  place. Parmi les points sur lesquels les employeurs se doivent de redoubler de vigilance histoire d’éviter de malencontreux soucis, l’expression des garanties.

Pourcentages de la base de remboursement, du plafond mensuel et/ou annuel de la Sécurité sociale (PMSS/PASS), voire expression sur la base des frais réels : ce vocable peut rebuter, paraître peu clair pour les entreprises et les salariés voire, même, être sources d’erreurs…qu’un contrôle URSSAF, par exemple, ne se manquera pas de souligner.

L’encadrement des garanties entraîné par les réformes de la généralisation de la complémentaire santé et des contrats responsables a été ainsi l’occasion de redéfinir les tableaux de garanties, que ce soit pour les branches professionnelles dans le cadre d’accords de branche ou pour les entreprises. ./..

« Il est bon de privilégier les expressions en euros » note Pierre-Alain Boscher, directeur métier protection sociale au sein du cabinet d’actuariat Optimind Winter. Exprimer des garanties optiques en pourcentage de la base de remboursement (entendu, au sens de la Sécurité sociale) n’a ainsi absolument aucun intérêt, voire même peut prêter à confusion : une prise en charge à 300 % BR équivaut ainsi, même pour un équipement optique mixte ou complexe…à 30 euros tout au plus, bien loin des planchers du « panier de soins ANI ». « A éviter : les expressions de garanties en %PMSS, %BR et en pourcentage des frais réels en-deça de 100% », ajoute M. Boscher.

Autre difficulté propre à l’optique : les dioptries. Entre les verres simples, complexes et hypercomplexes (les trois cas définis par le décret définissant le panier minimum de soins) et la gamme des combinaisons mixtes (un simple/un complexe, un complexe/un hypercomplexe, un simple/un hypercomplexe, ces trois combinaisons étant soumises à des plafonds de prise en charge différents avec le nouveau périmètre des contrats responsables), il peut être difficile de s’y retrouver. Inutile ainsi d’ajouter de la complexité : limiter, par exemple, la distinction des remboursements selon ces définitions bien précises suffira amplement.

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Généralisation 2016

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